甘洛县医疗保障基金使用监管举报奖励公告

现将《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）及《凉山州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》重点内容公告如下：

一、鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

二、向医疗保障行政部门提出举报的，应当通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行。（医疗保障事务中心举报电话：0834-7812815，医疗保障局举报电话：0834-7812873，地址：河东新区政务中心五楼办公室）

三、举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门按本办法要求，履行相关告知程序，对实名举报人信息予以严格保密。

四、举报内容主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2. 为参保人员提供虚假发票的；3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的； 4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6. 挂名住院的；7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2. 违反规定支付医疗保障费用的；3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

五、举报奖励政策：

对举报骗取医疗保障基金待遇的，按照查实并收缴到账金额的5%予以奖励；追缴入库罚款部分，按罚款金额1%给予奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，提高5%奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，提高5%奖励标准。

每一举报案件奖励金额不足100元的补足100元，最高不超过10万元。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予（100-500元）奖励。

                                       甘洛县医疗保障局

                                         2022年3月31日